Inestabilidad Fémoropatelar:
Este es un aspecto fácil de entender en su concepto, teniendo en cuenta que la rótula es un estructura dinámica que participa en el movimiento de flexo-extensión de la rodilla, con una movilidad en sentido ascendente y descendente mientras caminamos, corremos o nos agachamos. Esta movilidad rotuliana debe ser lineal, sin desplazamientos ni inclinaciones laterales. Podemos compararlo con las vías de un tren, si la locomotora se sale lateralmente de sus vías habrá problemas seguro. Hay elementos anatómicos estabilizadores que mantienen este movimiento lineal vertical y evitan que la rótula se salga de sus carriles.
Estabilizadores de la rodilla:
1-ligamento patelofemoral medial
2-ligamento patelotibial.
3-ligamento patelomeniscal
4-retináculo medial
5-fascia lata
6-configuración patelar
7-configuración troclea femoral
La altura de la vertiente externa y la profundidad del surco femoral son elementos pasivos de estabilidad, cuya displasia puede ser la causa de la inestabilidad fémoropatelar.
Una rótula de disposición alta dificulta el encarrilado de la rótula durante los primeros 30° de flexión de la rodilla.
El ligamento patelofemoral medial (LPFM) es el elemento más importante que contribuye a evitar el desplazamiento lateral de la rótula y aporta entre un 50% a 80% de la fuerza estabilizadora que evita la luxación externa. Este ligamento forma parte de una estructura más compleja, que es el retináculo medial. Este tiene la una función estabilizadora medial de la rótula y está formado por diversas estructuras como el ligamento patelotibial y patleomeniscal medial considerado estabilizadores accesorios de la rótula.
El cuádriceps es un estabilizador dinámico. Más precisamente, una porción del mismo llamado vasto medial oblicuo (VMO) del cuádriceps, que por la dirección de sus fibras y su inserción más baja en el ángulo superomedial de la rótula evita la lateralización de la misma. Tanto su debilidad como su falta de coordinación intervienen en la inestabilidad.
El eje general del miembro es otro aspecto a tener en cuenta. Tanto el genu valgo, la extra rotación tibial, la anteversión femoral y la distancia entre la tuberosidad anterior de la tibia y el surco troclear (TAT-ST), aumentan el ángulo Q por lo que incrementan la fuerza de lateralización del mecanismo extensor.
Dejour clasifica a los factores predisponentes de luxación de rótula en mayores y menores.
Mayores: distancia TAT-ST, displasia troclear, altura de la rótula, LPFM e inclinación patelar. Menores: anteversión femoral, extra rotación tibial y genu valgo/recurvatum.
Etiología de la Inestabilidad F-P.
Femorales
Torsión femoral interna (anteversión femoral marcada)
Hipoplasia del cóndilo femoral externo
Aplasia troclear (tróclea plana)
Genu valgo
Tibiales
Hipertorsión tibial externa
Rotulianos
Anomalías en la forma
Hipoplasia de la faceta interna (Wiberg III)
Patela alta
Musculares
Predominio del vasto externo
Atrofia del vasto interno
Displasia del vasto interno
Alteración del equilibrio sinérgico de los vastos
Capsuloligamentosos
Tendón rotuliano alargado
Inserción externa de la tuberosidad tibial
Laxitud de la aleta rotuliana interna
Secundarios-yatrogénicos
Traumáticos
Por sutura del alerón rotuliano externo en el curso de una artrotomía lateral
No sutura del alerón rotuliano interno en el curso de una artrotomía media
Clasificación de Dejour:
Clasificación de Wiberg:
Tipos de Inestabilidad Fémoropatelar:
-Síndrome de hiperpresión rotuliana externa
-Subluxación crónica de la rótula
-Luxación recurrente de la rótula
-Luxación crónica de la rótula
-Luxación aguda traumática
Consecuencias:
-Condromalacia
-Artritis
-Artrosis
-Remodelación ósea
Síntomas de inestabilidad Fémoropatelar:
Los síntomas más importantes son:
• Dolor.
Sordo, profundo, localizado detrás de la rótula, que rara vez se irradia al hueco poplíteo. Es
característico que aumente al subir o bajar escaleras o al estar sentado largo tiempo. Suele
aparecer gradualmente y no de forma brusca.
• Fallos de la rodilla.
Es el segundo síntoma más importante. Se produce por un episodio de subluxación o
luxación rotuliana. El paciente puede referir la sensación de desplazamiento lateral de
la rótula. Estos fallos imprevisibles de la rodilla pueden provocar una caída y aparecen
en la marcha, la carrera, el descenso de escaleras y la recepción de saltos. La luxación
recidivante se manifiesta por un fallo de la rodilla, seguido de una caída con la pierna
flexionada. La subluxación recidivante se manifiesta por episodios de fallo de la rodilla,
habitualmente sin caída, que aparecen frecuentemente en los primeros grados de flexión
durante la carrera, el descenso de escaleras y la recepción de saltos.
• Pseudobloqueo.
El bloqueo es raro que aparezca y suele ser transitorio. Más frecuente es la sensación
de roce áspero al subir o bajar escaleras o al levantarse de la silla, lo que provoca una
sensación de pseudobloqueo que puede conducir al fallo.
• Hinchazón.
Suele tener carácter subjetivo, pero a veces se puede constatar la presencia de líquido
articular. El derrame es más frecuente tras un episodio de subluxación o luxación o en las
lesiones del cartílago articular
Exploración Física:
Compresión patelar estatica en extensión en sector externo e interno.
Test de aprensión: con la rodilla en 20° a 30° de flexión se intenta desplazar la rótula hacia lateral. La maniobra es positiva cuando el paciente siente la sensación de que la rótula se va a luxar e impide seguir adelante con la maniobra.
Tilt Patelar: con la rodilla en extensión completa se toma la rótula por sus bordes medial y lateral y se intenta elevar éste último. En situación normal, el borde lateral de la patela se puede elevar por encima de la horizontal. La imposibilidad de lograrlo nos habla de unas estructuras laterales tensas.
Tracking patelar: Con el paciente sentado en la camilla y la rodilla en 90° se le pide que la lleve a la extensión completa. Al comenzar nuevamente a flexionarla, cuando alcanza los 20° a 30°, se produce un resalto en la patela indicando que pasa desde una posición de luxación o subluxación en extensión completa a una posición reducida en la tróclea.
Estudios por Imagen:
Rx axiales de rótula a 30º,60º y 90º.
Telemetría de MMI en bipedestación:
Ángulo Q. Permite estimar la correcta alineación del aparato extensor. Es el ángulo formado
por una línea trazada desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el centro de la patela y otra
trazada desde el centro de la patela al centro de la tuberosidad tibial, con una telemetría de MMI en bipedestación.
El valor promedio del ángulo Q en hombres es de 14º y en mujeres de 17º. Un ángulo Q mayor
de 20º es patológico.
Aglietti concluye que un ángulo Q en extensión mayor de 20º aparece en pacientes con dolor
patelofemoral. El ángulo Q (cuádriceps) también está aumentado en los casos de genu valgo
excesivo, anteversión femoral marcada con torsión tibial externa compensatoria y pronación
excesiva de la articulación subastragalina del pie.
TC
La tomografía axial computada es de mucha utilidad para valorar la articulación patelofemoral, principalmente en los primeros 15 a 30° de flexión de la rodilla, posición que es de difícil evaluación con radiología convencional.
Estudio TA-GT y para otras valoraciones de la art. fémoropatelar.
RM
Permite valorar la altura y configuración patelar, la configuración de la troclea astragalina y además nos permite ver las lesiones asociadas meniscales, ligamentarias, condrales de la rótula o en caso de lesiones agudas, para valorar el daño del retináculo medial y LPFM.
Tatamiento:
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador se enfoca principalmente en fortalecer el cuádriceps, elongar las estructuras laterales tensas, el uso de rodilleras, taping, corregir los vicios posturales y de la marcha, y finalmente lo que consideramos de suma importancia, un correcto balance de cadenas cinemáticas del paciente,
Se realiza rehabilitación del cuádriceps, tratando de fortalecer el VMO y devolver la coordinación neuromotora del mismo.
Está demostrado que los ejercicios de cadena cerrada son más eficaces que los de cadena abierta para lograrlo.
Las rodilleras con estabilizador de rótula son efectivas en algunos casos.
Tratamieto quirúrgico: es necesario cuando el tratamiento conservador fracasa u cuando las alteraciones anatómicas que genera la inestabilidad permiten predecir que la solución única es la intervención quirúrgica..
Dr. Pablo A. Consigliere Rodríguez.
Máster en tratamiento del dolor.
