Neuralgia del Nervio Pudendo

Publicado por Pablo Consigliere el 30/03/2015. Categoría: Dolor Óseo, Muscular y Articular

Neuralgia del Nervio Pudendo.

Introducción:

La neuralgia del nervio pudendo, descrita por primera vez por Amarenco en el año 1987, se caracteriza por ser una enfermedad dolorosa crónica, que compromete a ambos sexos y que afecta típicamente, la región anorrectal, la vulva, el clítoris, el escroto y el pene. En general los médicos desconocen esta patología y como en otros casos, es imposible llegar al diagnóstico de una enfermedad que se desconoce.

El propósito de este trabajo es categorizar y describir la neuralgia del nervio pudendo en sus aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos, haciendo un repaso a la bibliografía publicada en los últimos 15 años y en especial en las publicaciones más recientes.

La Neuralgia del nervio Pudendo, tiene consecuencias directas en la vida diaria, debido a los intensos dolores y limitaciones que produce.

Al igual que cualquier dolor de evolución crónica, se acompaña de un componente psíquico, emocional y social, que se profundiza si es subestimado por el médico y aún más, si no se logra hacer un correcto diagnóstico del origen del dolor.

Etiología:

El atrapamiento del N. Pudendo, es un sindrome que fue descubierto por Amarenco en 1987 (36) y suele producirse principalmente a la altura de la espina isquiática y con menor frecuencia a nivel del canal pudendo. A nivel de la espina isquiática, los ligamentos sacro-tuberoso y sacro-espinoso, pueden ejercer presión sobre el nervio pudendo. En algunos casos puede haber extensiones ligamentarias perineurales compresivas, (35).

En el canal pudendo, el nervio puede estar atrapado por el proceso falciforme del ligamento sacrotuberoso. El engrosamiento de la fascia del músculo obturador, también puede configurar una zona de atrapamiento neural.(1) Otros sitios de atrapamiento del nervio pudendo, pueden ser las adyacencias del ligamento sacrotuberoso, del ligamento sacroespinoso, en el canal pudendo y en el espacio entre el músculo elevador del ano y el músculo obturador interno. El músculo pririforme también puede ejercer compresión neural.

Un sitio de atrapamiento de la rama pudenda dorsal del pene, es a nivel del pubis limitando el ligamento suspensorio peneano (2).

Las contractuas de los músculos perineales y pélvicos, pueden producirse por ciertas actividades como levantar pesos repetitivamente, por causas laborales, deportivas o por alteraciones antropomórficas en cadera, pelvis o columna, aunque en muchos casos no hay un factor que lo justifique.

Durante el parto las alteraciones traumáticas directas en el periné y en la pélvis menor, pueden causar lesion del nervio pudendo. También en el trabajo de parto se produce una sobrecontracción de la musculatura pélvica y perineal.

Pueden existir los antecedentes de cirugías vaginales, ginecológicas o perineales, en el desarrollo de la neuralgia pudenda.(27). También la cirugía aplicada a tratar la incontinencia urinaria TOT-O (Transobturadora de interno a externo), puede ser un factor causal de NP.(29).

Los ciclistas pueden sufrir una compresión con microtraumas, a causa del contacto directo del sillín de la bicicleta con el isquion, la rama iliopubiana y las estructuras musculoesqueléticas adyacentes. En muchos casos se ven obligados a abandonar la actividad deportiva.

Una lesión traumática fracturaria en la zona del ísquion, en las ramas iliopubiana e isquiopubiana o incluso del sacro, pueden comprimir, desplazar o lesionar el nervio pudendo, sus ramas y las raices sacras, originando neuralgias. Los accidentes automovilísticos con fractura de pelvis, se consideran un factor de riesgo para la neuralgia del pudendo.

Recuerdo Anatómíco:

El nervio pudendo se origina a partir de las raíces de S2,S3 y S4, se localiza medial y caudal respecto al nervio ciático, atraviesa la escotadura ciática mayor en su sector inferior (3). El nervio pudendo, junto con la arteria pudenda y el plexo venoso, forman el paquete pudendo, que rodea el ligamento sacroespinoso ventral por su borde externo, adyacente a su inserción en la espina ciática , entrando al periné a través de la escotadura ciática menor, anteromedial respecto al ligamento sacrotuberoso. Luego corre por el espacio isquio-anal, subyacente al músculo elevador del ano, alcanzando el canal pudendo o “canal de Alcock”, formado por la duplicación de la fascia del músculo obturador interno, en el sector lateral del espacio isquio-anal (1). Inmediatamente antes de entrar en el canal, el nervio pudendo da origen al nervio rectal inferior, que se ramifica en el canal anal y en el esfinter del ano, (Fig.1).NP

Dentro del canal de Alcock, el nervio pudendo se divide en dos ramos terminales, el nervio perineal con terminaciones en los labios mayores de la vulva en mujeres o el nervio escrotal posterior en hombres. La otra rama terminal es el nervio del dorso del pene en hombres o clitoriano en la mujer.

La extensión o proceso falciforme del ligamento sacrotuberoso, se localiza por debajo del canal de Alcock, siendo un sitio posible de atrapamiento pudendo (2).

El nervio pudendo posee fibras motoras (20%), fibras sensitivas (50%) y fibras autónomas (30%).

Las fibras sensitivas transmiten la sensibilidad del ano, de la piel del periné, del labio mayor de la vulva, del escroto posterior, de parte del pene y del clítoris. Las fibras motoras inervan el músculo transverso perineal, el músculo bulbocavernoso, el músculo isquiocavernoso, el elevador del ano, el esfinter de la uretra y el esfinter anal (2).

Clínica:

El principal síntoma de la neuralgia del pudendo es el dolor, distribuido en las zonas sensitivas correspondientes al nervio y a sus ramas terminales. Estas áreas incluyen el recto, el ano, la uretra, el periné y las áreas genitales. En mujeres el clítoris, la vulva, el monte de Venus y el tercio inferior de la vagina. En el hombre hay dolor sobre la zona escrotal y el pene.

La sintomatología puede instaurarse en forma abrupta o ser de evolución progresiva. Suele ir aumentando a medida que avanza el día, se agudiza en la posición de sentado, con los esfuerzos y clásicamente disminuye en decúbito o durante el descanso nocturno.

Las zonas dolorosas son sensibles a la presión y puede asociarse a hiperestesia o alodinia.

Puede existir irradiación a otras zonas pelvianas.

El dolor reúne las características de las neuralgias, describiéndose principalmente como de tipo urente, quemante, agudo y cortante o como descargas eléctricas.

Los síntomas sensitivos pueden ser bilaterales, aunque con mas frecuencia unilaterales.

Otros rasgos de la neuropatía pudenda son:

Sin tratamiento la clínica puede ser progresiva e incluso el dolor llega a ser continuo, sin remisión nocturna o con el decúbito. En algunos casos obliga a suspender actividades deportivas o laborales, comprometiendo significativamente la calidad de vida del paciente.

Diagnósticos Diferenciales

La neuralgia del pudendo puede compartir síntomas con otras afecciones y ser mal diagnosticada.

Entre los diagnósticos diferenciales debemos incluir:

Diagnósticos:

  1. El interrogatorio y la historia clínica, son dos aspectos muy importantes. Hay que valorar si el dolor, se distribuye en el área del nervio pudendo, si reúne sus características cualitativas y si se asocia a otras alteraciones motoras relacionadas directamente con el nervio pudendo como por ejemplo las alteraciones sexuales, la disuria, etc.

Hay que valorar que tipo de deporte practica, si pasa muchas horas sentado, si ha tendo antecedentes traumáticos pelvianos, quirúrgicos u otro factor predisponente a la neuralgia del pudendo.

  1. En el examen físico, puede reconocerse el Signo de Tínel positivo, que consiste en reproducir el dolor al comprimir el tronco pudendo en la localización anatómica del área afectada.

La palpación del ísquion, por vía transvaginal o por vía transrectal, suele reproducir el dolor pudendo.

Normalmente nos vamos a encontrar con músculos doloridos, contracturados, acortados, con puntos gatillo, bandas tensas y con aumento de tono de los músculos del suelo perineal.

Encontraremos dolorosa la palpación en la salida del conducto de Alcock.

Beco et al. crearon una escala para definir si el dolor, cuando palpamos la salida del canal, es significativo o no; para ellos es significativo si encuentran dolor moderado-severo(2.5).

El skin rolling test positivo, consiste en pinzar la piel y el tejido celular subcutáneo entre el ano y el pubis, sobre el trayecto de las ramas del nervio pudendo. Al realizar esta maniobra, se reproducirá el dolor en la zona inervada.

Criterios diagnósticos:

En el año 2006, en Nantes, Francia, se establecen 5 criterio mayores en el diagnóstico del síndrome de la neuralgia del pudendo (30).

Criterios de Nantes:

-Dolor en la región del nervio pudendo.

-Aumento del dolor al sentarse.

-Remisión del dolor durante el sueño.

-Sensibilidad normal en el área pudenda.

-Respuesta positiva al bloqueo anestésico.

En la práctica también se puede sospechar la patología según el siguiente algoritmo:

1 criterio mayor + 2 criterios menores.

2 criterio mayores.

Criterios mayores

1.Área dolorosa en terminación del n. pudendo.

2.Reproducción del dolor al presionar el tronco del n. pudendo (equivalente signo de Tínel).

3.Mejoría al menos de 12 horas tras la inyección de lidocaina en lugares anatómicos concretos del recorrido del n. pudendo.

Criterios menores

1. Dolor neuropático.

2. Existencia de una posición dolorosa y/o antiálgica (empeora sentado, mejora tumbado).

3. Existencia de un factor etiológico: trauma, cirugía, parto, caída, deporte, etc.

4. Ausencia de otra causa de dolor área pélvica

– Endometriosis.

– Miomas uterinos.

– Fibroma uterino.

 

  1. La Resonancia Magnética (RM), es el método de imágenes con mayor resolución espacial y mejor calidad de imagen. En equipos de RM de alto campo, 1,5 Teslas o 3 Teslas, aumenta la definición (Fig.2). Con un protocolo correcto, nos permite descartar en muchos casos el síndrome de atrapamiento o las posibles patologías orgánicas del nervio pudendo, desde su origen sacro, hasta sus ramas distales. También puede determinar patologías extrínsecas al nervio pudendo que pudiesen comprometerlo como tumores compresivos, procesos infecciosos (Fig 3), hematomas paraneurales, etc.

gr2

Las anomalías lumbo-sacras, se valoran con gran especificidad.

 

  1. La Tomografía computada (TC), tiene una menor resolución espacial que la RM, pero es de gran utilidad como guía por imágenes en las infiltraciones percutáneas del nervio pudendo. En RM la aguja genera un gran artefacto ferromagnético por lo que no sería posible el bloqueo giado por este medio.
  1. Test de latencia motora terminal del nervio pudendo (PNMLT): Esta técnica consiste en medir el tiempo que transcurre desde que se estimula el nervio en la región isquiática hasta que se produce la respuesta a nivel del esfinter anal externo(4).

El tiempo normal de latencia es igual o menor a 2,2 ms (+/- 0.3 ms).

Método

– Electrodos: el electrodo bipolar de estímulo, está montado de tal

manera que se adapta a la punta del dedo índice de un guante

de látex. A una distancia fija de éste, hay otro electrodo

bipolar de registro; de esta manera, los resultados entre pacientes

pueden ser comparados. Es un electrodo desechable.

El electrodo de tierra debe ponérselo el explorador y en muchas

ocasiones hay que poner otro electrodo de tierra al paciente.

– Posición del paciente: decúbito supino o decúbito lateral con

las piernas flexionadas.

– Técnica de inserción: el dedo índice se introduce en el recto

aproximadamente 3 cm hasta que el electrodo de registro se

coloca sobre el esfínter anal; a continuación se palpa la espina

ciática y es en esta localización cuando se comienza la estimulación.

La punta del dedo debe moverse hasta que el nervio

pudendo se localiza y se reproduce un potencial de acción

idéntico.

– Estimulación: un pulso eléctrico de 0,2 ms de duración, a una

frecuencia de 1 Hz y a una intensidad alrededor de 30 mA.

– Promediación: es conveniente promediar la señal entre 10-20

veces. Si esto no es posible, se puede repetir 3-4 veces.

drga

Fig. 4. El electrodo de St. Marks, por su diseño, permite la estandarización de distancias entre el punto de estímulo y de recogida.

 

La utilidad de este método se basa en que si se detecta una anomalía o aumento en el tiempo de latencia motora, estaría asociado comúnmente a una anomalía de las fibras sensitivas, sin embargo esto no siempre es así, es decir que no siempre una alteración de las fibras motoras está asociada a una lesión sensorial (28). Además un tiempo de latencia normal de las fibras motoras, no descarta totalmente una afectación de las fibras sensitivas del nervio pudendo.

Un tiempo de latencia aumentado, aunque no es específico al 100%, es un dato más que complementaría la sospecha clínica de la neuralgia o el atrapamiento del nervio pudendo.

Este test no refleja el grado de lesión del nervio, sólo nos informa de que hay una anomalía neural (5).

  1. Reflejo sacro: El EMG, permite valorar los reflejos sacros, que incluyen los niveles S2-S4. Consisten e el estímulo de la piel de genitales o periné y la consiguiente respuesta muscular refleja del músculo bulbocavernoso y del esfienter anal.

El reflejo bulbocavernoso consiste en valorar la respuesta de contracción del músculo bulbocavernosos y del esfinter anal externo, al pellizcar el clítoris o el glande. La respuesta refleja de contracción se ve como una mayor amplitud del trazado en el EMG. La disfunción neurológica producirá una pobre respuesta o incluso nula.

Existen dos componentes de este reflejo oligosináptico: el primero, más constante y sin habituación, tiene una latencia alrededor de 35 mseg (siendo el que se valora); existe una segunda respuesta más tardía sobre los 60-70 mseg, inconstante, que se relaciona con lesiones supra-sacrales (7).

Hay otros reflejos sacros valorables como el de la Tos o el reflejo secundario a la maniobra de Valsalva.

 

  1. Potenciales evocados somatosensoriales del nervio dorsal del pene:

El registro de las respuestas evocadas al estimular el nervio dorsal del pene (raíz S2) o la uretra posterior, se obtiene siguiendo la misma técnica que para los potenciales de nervio tibial posterior que, por otra parte, deben ser obtenidos inmediatamente antes como elemento comparativo.

Para el registro se utilizan cucharillas o agujas monopolares como el electrodo receptor, el activo en punto Cz’ (2 cm posterior a Cz) y el indiferente sobre Fpz del sistema internacional de electroencefalografía “10-20” de distribución de electrodos en scalp. El montaje se completa con la colocación de electrodos de registro lumbar, el activo en L5 y el indiferente en cresta ilíaca.

El estímulo eléctrico se realiza con anillas sobre glande para los de pudendo (también se puede estimular la vejiga urinaria o la uretra (6)) y en el maleolo interno en los de tibial posterior. Es un pulso cuadrado de 0,2 mseg a una frecuencia de 1,5-4,7 Hz con una intensidad 3 a 4 veces mayor que el umbral sensitivo en los de Pruebas neurofisiológicas, en el estudio y valoración de una disfunción eréctil peneana pudenda, siempre que sea bien tolerado por el paciente. La intensidad en los del tibial posterior, es aquella capaz de provocar una respuesta contráctil suficientemente visible en el abductor hallucis. Medimos la latencia de la respuesta cortical más constante, la onda P1, que se sitúa a 40,2 ± 2,2 mseg.(7).

8. Bloqueo del Nervio Pudendo: El bloqueo del nervio pudendo se puede hacer bajo guía radiológica o mas específicamente con guía tomográfica que en el 90% logra una anestesia del territorio cutáneo pudendo.

Se considera una prueba positiva cuando el dolor disminuye o desaparece bajo el efecto del anestésico local.

Con el paciente acostado en decúbito prono, los cortes de TAC deben realizarse en el plano axial estricto, sin angular el Gantre, desde el acetábulo coxal hasta el tercio proximal del muslo, con un espesor de 3 mm. Las imágenes se reconstruyen con una matriz de 512 x 512.

Localizaremos la espina isquiática, el ligamento sacroespinoso, el ligamento sacrotuberoso y el proceso falciforme.

Con técnica aséptica se introduce una aguja de 22G por vía transglútea, evitando el nervio ciático. Se pueden infiltrar dos sitios, uno de ellos adyacente a la espina ciática entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso, o directamente en el canal pudendo, (canal de Alcock), medial al músculo obturador interno, bajo el proceso falciforme.

fig2.5

Fig. 7.

Despues de asegurarnos de la posición correcta de la punta de la aguja (a una distancia de 1-2 mm del objetivo), se inyectan 5 ml de anestésico local (lidocaina al 1%) y 1,5 ml de un corticoide de liberación lenta. La anestesia de la zona cutánea pudenda confirma el correcto bloqueo neural. Se hace inicialmente una infiltración de la espina isquiática, si no se logra un bloqueo adecuado, a la semana se repite y si vuelve a fracasar, pasada otra semana se infiltra el canal pudendo.

La infiltración puede ser unilateral o bilateral según la localización del dolor.

Por difusión del anestésico, puede producirse anestesia temporal del nervio ciático, produciendo dificultades motoras, por lo que se le advierte al paciente que podría tener dificultades para caminar o conducir vehículos, después del procedimiento.

La presencia de problemas de coagulación o de un proceso infeccioso en la zona, representan contraindicaciones a la infiltración.

En raros casos la infiltración puede generar un agravamiento del cuadro doloroso debido a una posible lesión directa del nervio, a una reacción cicatrizal secundaria e incluso por una reacción a la medicación.

La infiltración del nervio pudendo puede considerarse no sólo un método diagnóstico, si no también un método terapéutico.

Si tras la infiltración no se produce alivio, es muy probable que el dolor no se corresponda con un origen neural pudendo, aunque para descartar totalmente esta causa es conveniente repetir la infiltración como ya se ha mencionado.

Se ha probado tambien la guía ecográfica transrectal para el bloqueo del nervio pudendo, con éxito en el procedimiento, aunque la consideramos menos específica, si además el equipo dispone de sistema Doppler color, es aún mas segura ya que nos permite ver estructuras vasculares que se puedan interponer en el trayecto de la aguja (24).

Tratamiento:

1-Consegos prácticos:

Debido a que la posición de sentado agudiza o empeora el dolor, se recomienda pasar el menor tiempo posible en esta posición y a su vez, colocar en la silla un cojín ortopédico circular o en U, Fig. 8, (que se comercializan de distintos grosores según las preferencias del paciente). Además recomendamos usarlos a la hora de conducir.

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Fig 8.

Se recomienda disponer de un escritorio aéreo o tablero alto, que nos permita trabajar de pié, para la actividad laboral o el uso del ordenador.

Hay que evitar agacharse ya que esta posición produce tensión del nervio pudendo e incrementa el dorlor.

La hiperactividad física también causa un aumento de la sintomatología.

Ante la agudización del dolor, es recomendable adoptar la posición de decúbito, que suele aliviar la sintomatología.

El estreñimiento y el esfuerzo para defecar, agravan la neuralgia del pudendo, por lo que se recomienda cuidar este aspecto con dietas adecuadas, ricas en fibras. En caso de que se esté estreñido se recomienda la colocación de un enema.

Hay ciertas actividades deportivas que se recomienda suspender o eventualmente limitar, como el spinning, el ciclismo, el footing, el yoga o la gimnasia pilates.

Para los ciclistas, se venden sillines anatómicos que reducen la presión en la zona perineal y evitan el Síndrome del ciclista (parestesias, entumesimiento o dolor en la zona pudenda).

La natación y caminar, son consideran actividades físicas recomendadas.

2-Fisioterapia:

Las contractura alargada en el tiempo con el consiguiente acortamiento muscular pueden producir y agravar la neuralgia o el atrapamiento pudendo. La realización de estiramientos musculares por fisioterapeutas especializados y entrenados en suelo pélvico, que en algunos casos pueden reportar resultados sorprendentes. La mejoría no se notará sólo en el dolor, los pacientes mejorarán en otros aspectos como la frecuencia urinaria, la disfunción eréctil, la líbido, sensación de tenesmo rectal o vaginal,etc.

La tensión aumentada muscular a nivel del suelo pélvico, puede de por sí causar una compresión del nervio pudendo ademas de generar (por compresión de órganos intrapélvicos), una disfunción vesical y rectal, orgasmos dolorosos, y sensación de ocupación en recto y vagina (9).

Algunos ejemplos de terapia del suelo pélvico consisten en movimientos guiados por el fisioterapeuta como:

-Con el paciente en decúbito ventral, se flexiona la rodilla a 90º y en forma guiada se hace una rotación externa de la cadera, con la mano izquierda del operador en la rodilla y la derecha cogiendo el tobillo.

-El paciente debe posicionarse en decúbito dorsal, se flexiona la rodilla a 90ºy la pierna horizontal, con la mano izquierda del operador se lleva la rodilla en sentido de aducción, mientras que la mano derecha del operador guía el tobillo en sentido externo.

-Con el miembro inferior extendido, se imprimen movimientos de rotación externa de la cadera.

Estos son sólo algunos ejemplos de maniobras de terapia física, aunque existen otras maniobras específicas e incluso diferentes escuelas en tratamiento del Sd. de atrapamiento pudendo (10).

3-Tratamiento Farmacológico:

En la neuropatía periférica, se han utilizado diversos preparados con diferentes grados de respuesta y efectividad, como los antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina. También se pueden utilizar anticonvulsivantes, benzodiacepinas, analgésicos no opiáceos y opiáceos.

-Antidepresivos:

La duloxetina (ISRSyN), posee una dosis inicial de 60 mg/día y una dosis máxima de 120 mg.

Aunque estos fármacos poseen menores efectos adversos que los ADT, igualmente pueden producirse concomitancias como nauseas, diarrea, ansiedad, mioclonías, temblores, cefalea e insomnio entre otras eventuales complicaciones.

-Anticonvulsivantes:

Dosis Inicial, 900 mg/día en 3 tomas (cada 8 hs); mantenimiento con dosis de 1800 a 3600 mg, máx. 3.600 mg/día en 3 dosis.

Algunos efectos adversos de este fármaco, son somnolencia, mareo, ataxia, aumento de peso, cefaleas, nauseas, diarrea y temblores.

Se une a una sub-unidad auxiliar de los canales de Ca dependientes del voltaje en el SNC, desplazando potencialmente a [3H]-gabapentina. Posología, vía oral, 150-600 mg/día en 2-3 tomas. Interrumpir gradualmente el tto. durante un mínimo de 1 semana. Entre sus efectos advesos, se incluyen mareo, somnolencia, ataxia, alteración en la concentración, coordinación anormal, deterioro de memoria, temblor, disartria, parestesia; aumento del apetito; euforia, confusión, disminución de la libido, irritabilidad; visión borrosa, diplopía; vértigo; sequedad bucal, estreñimiento, vómito, flatulencia; disfunción eréctil; fatiga, edema periférico, edema, marcha anormal; aumento de peso.

-Benzodiacepinas:

Las BDZ, también parecen tener un efecto sobre el neurotransmisor GABA. La más recomendada es el clonacepam, con vida media larga de 24 a 48 hs. Se inicia con 0,25 mg/día, se aumenta 0,25 mg/semana, hasta un máximo de 5-20 mg/día. El tratamiento no debe considerarse ineficaz hasta que pasen cuatro semanas. Ef adversos: Cansancio, somnolencia, astenia, hipotonía o debilidad muscular, mareo, ataxia, reflejos lentos. Disminución de concentración, inquietud, confusión, amnesia anterógrada, depresión, excitabilidad, hostilidad. Depresión respiratoria, sobre todo vía IV.

-Analgésicos Opiaceos:

El Tramadol o el Baclofeno, se consideran fármacos de utilidad en el tratamiento del dolor neuropático, aunque su utilidad fue controvertida durante mucho tiempo. El Tramadol, es el farmaco opiaceo de 2do. nivel según la OMS. Pueden utilizarse solos o asociados a fármacos coadyuvantes como por ejemplo los anticonvulsivantes. Su dosis es de 50 o de 100mg cada 6 hs. Maximo x día de 400 mg. Han formas farmacéuticas retard que se pueden administrar cada 12 hs para no interrumpir el sueño.

Entre los efectos adversos mas destacados, podemos incluir la depresión respiratoria, somnolencia, boca seca, estreñimiento, nauseas, vómitos, cefaleas, alteraciones cardiovasculares, etc.

-Aines:

Los analgésicos no esteroideos, como por ejemplo el ibuprofeno, el diclofenaco, el meloxicam, etc, pueden reducir el componente inflamatorio neural y producir una mejoría variable. Sus principales efectos adversos son los gastrointestinales, como gastritis, úlceras y las hemorragias digestivas altas.

4-Bloqueos Neurales:

El mejor método de imágenes para guiar el bloqueo neural, es el TAC, que debe realizarse con el paciente en decúbito prono. Se hacen cortes de 5 mm de espesor desde el borde superior del sacro hasta unos 10 mm por debajo de ambos isquions. Con técnica aséptica, se introduce la aguja 22G de 11cm o de mayor longitud según el caso, por vía transglutea, evitando lesionar el nervio ciático, en el plano de corte adecuado para alcanzar la espina isquiática (fig 9), entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso o como segunda opción, medial al músculo obturador interno (fig 10) , debajo del ligamento falciforme, en el canal de Alcock (12).

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Tras comprobar y eventualmente corregir la posición de la punta de la aguja, por medio de los cortes tomogáficos, se inyectan 5 ml de lidocaina al 1% y 1,5 ml de un corticoide de liberación lenta como por ejemplo la triamcinolona.

La anestesia de la zona de inervación pudenda, confirma la correcta realización de la infiltración.

Inicialmente se pueden realizar dos bloqueos consecutivos a nivel de la espina isquiática, si ambos fracasan se puede infiltrar el canal pudendo. Entre cada infiltración se recomienda dejar pasar una semana.

La infiltración puede ser unilateral o bilateral, según la distribución del dolor.

Las únicas contraindicaciónes del bloqueo es la presencia de una alteración en la hemostásia o bien la existencia de un proceso infeccioso en la zona.

La complicación mas frecuente consiste en la anestesia por difusión del nervio ciático, por lo que se advierte al paciente de este aspecto y sobre las precauciones a tomar. La anestesia cede pasadas algunas horas desde la infiltración, (32).

El bloqueo puede tener fines terapéuticos o bien diagnósticos, como ya hemos mencionado.

Un trabajo realizado en el hospital universitario de Rouen, por el doctor Thoumas y su equipo, han realizado un estudio sobre 200 pacientes, obteniendo anestesia del territorio pudendo en el 90 % de los casos y concluyen en que el bloqueo guiado por CT, es relativamente fácil de realizar y a su vez un método seguro ya que no hubo complicaciones significativas en ningún caso. (13)

Si tras realizarse los bloqueos en los dos niveles pudendos mencionados, no hay una respuesta eficaz, hay que pensar en otros diagnósticos diferenciales como causa del dolor. En los casos en que el dolor mejora solo algunas horas, podemos concluir que el paciente es candidato a la cirugía.

Eventualmente en caso de que el se logre una mejoría prolongada con la infiltración, se puede repetir en caso que regresen los síntomas, aunque la solución definitiva será la intervención quirúrgica.

También se describen técnicas ecográficas y radioscópicas como guía para la infiltración, que son ménos específicas y algo menos seguras.

Está descrita una una técnica de bloqueo trans-sacro, de las raíces S2-S4, útil para el tratamiento del dolor vaginal en la neuralgia del pudendo, (34).

5-Neuromodulación:

-Neuroestimulación raices sacras: En la actualidad existe suficiente evidencia para afirmar que la estimulación de raíces sacras es efectiva en el control de los estímulos nociceptivos y disestesias procedentes del área pelviana y perineal (25), promoviendo al mismo tiempo la normalización de la función, siendo útil en la terapia de la neuralgia del nervio pudendo (15).

Frecuencias mixtas y pulsos de corriente alterna logran bloquear selectivamente las fibras somáticas. La neuroestimulación de las raices sacras por vía transforaminal, es algo comlicada.(28)

En el abordaje epidural retrógrado, es un método técnicamente mas simple y con mejores resultados. (28) Se recomienda una entrada en L3/4 o L2/3 para evitar los ángulos menos favorables intralaminares de la curva lordótica lumbar y así evitar una posible punción dural,(16).

-La aplicación de pulsos de radiofrecuencia (PRF), directamente por medio de una aguja de radiofrecuencia colocada adyacente al nervio pudendo. El PRF se realiza con una frecuencia de 2Hz, con ancho de pulso de 20 milisegundos y una duración de 120 segundos a 42º celsius.

Esta técnica es de utilidad en el tratamiento de la neuralgia refractaria del nervio pudendo (17), (38).

-La implantacion de electrodos y de un generador permanente neuromodulador es una opción terapéutica que reduce significativamente el dolor y sin mayores complicaciones (18).

-La estimulación de la médula espinal mediante la nueva generación de cables de varias columnas podría formar parte del algoritmo de tratamiento en la neuralgia refractaria del pudendo,(26).

6-Bomba de infusión intratecal:

La administración de fármacos por por medio de una Bomba de Infusión Intratecal, es un método que nos permite administrar fármacos como morfina o baclofeno, directamente al espacio subaracnoideo o intratecal, por medio de una catéter, a atreves de una bomba implantada a nivel subcutáneo, generalmente en el abdomen. Debido a que la medicación se administra directamente a la médula espinal,el dolor se puede controlar con una dosis mucho más pequeña de la que que se necesitaría con la vía oral, reduciendo así sus efectos secundarios secundarios.

La bomba se programa para liberar lentamente la medicación durante un período de tiempo. También se puede programar para liberar diferentes cantidades de medicamento en diferentes momentos del día , dependiendo de la variación del dolor. La bomba almacena la programación en su memoria y puede ser reprogramada externamente.

Esta terapia es completamente reversible, si alguna vez se decide suspender su uso.

Los criterios para su utilización son:

-Cuando otros tratamientos conservadores han fallado.

-Cuando el paciente no se beneficiaría de una intervención quirúrgica.

-Cuando se ha tenido una respuesta positiva con una dosis de prueba del medicamento a utilizar.

Contraindicaciones:

– Problemas psicológicos.

– Problemas de salud que no permitan experimentar la implantación.

– Alérgias a cualquiera de los fármacos utilizados en la bomba.

7-Tratamiento quirúrgico de descompresión:

Existen tres vías de abordaje quirúrgico:

-Transvaginal o transisquiorectal.

-Transperineal.

-Transglútea.

La vía transvaginal o transisquiorectal, en mujeres u hombres respectivamente (Bautrant), consiste en abordar las fosa isquiorectal a traves de estas estructuras y así acceder al trayecto del nervio pudendo, desplazando el margen del recto y del músculo elevador del ano.

La descompresión comienza siempre abriendo el canal bajo el músculo piriforme, en el borde inferior del ligamento sacroespinoso. En la mayoría de los casos se procede a seccionar el ligamento sacroespinoso. También se pueden cortar las fibras falciformes del ligamento sacrotuberoso. Finalmente se procederá, según el caso a la descompresión del canal de Alcock.

La hospitalización para el procedimiento es de 3 o 4 días. En el postquirúrgico se deja un drenaje a nivel isquirectal por 48 hs, para prevenir la formación de hematomas.

Tras la intervensión, el 38% de los pacientes sufre un intenso dolor en el área quirúrgica, diferente al dolor inicial, que cede paulatinamente en el primer mes hasta desaparecer por completo.

La técnica transperineal, descrita por Shafiken en 1991, es simple aunque se realiza a ciegas.

Se accede a la fosa isquiorectal y se sigue el trayecto del nervio rectal inferior hasta el canal de Alcock, aquí se realiza una incisión en la fascia del músculo obturador interno y desplazando el dedo índice (nunca con tijera), se abrira el canal con la consecuente descompresión del nervio pudendo. Posteriormente se puede proceder a seccionar los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso en su fascículo falciforme, liberándose la pinza. También se puede seccionar la fascia lunata (localizada entre los ligamentos mencionados). Este procedimiento puede hacerse por medio de un resectoscopio, (19).

Descrita por el cirujano Robert, la técnica transglútea, consiste en liberar la pinza formada por los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso para descomprimir el nervio pudendo. Es una técnica mas cruenta, requiere de 3 o 4 días de hospitalización y de tratamientos rehabilitadores posteriores.

Es una técnica segura y sin complicaciones significativas (41).

Aunque no hay muchos estudios realizados, aproximadamente el 30% al 40% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente, no logran una mejoría de los síntomas. En un estudio controlado, realizado por el Dr. Robert, 9 de 12 casos intervenidos, mostraron una mejoría duradera y continua durante cuatro años, (20).

El abordaje transglúteo es una técnica muy segura, con una insición muy pequeña y poco traumática. (23)

Las complicaciones postquirurgicas (21) mas freuentes son:

-Retención urinaria en el 5%, que requerirá sondaje posterior.

-Neuropraxia, que puede persistir varias semanas hasta su completa resolución.

-Infecciones o hematomas (poco frecuentes).

Un periodo mayor a 1 año entre la instauración de los síntomas y el tratamiento quirúrgico, reduce las posibilidades de éxito de la intervención.(22)

Se pueden considerar cuatro criterios como una buena respuesta terapéutica:

-EVA menor a 3:10.

-Disminución de la dosis de analgésicos.

-Ausencia de limitaciones en las actividades diárias.

-Capacidad de sentarse sin dolor. (22)

Discusión:

Debido al desconocimiento de la enfermedad, a la variabilidad de síntomas que produce la NP y a la superposicion de la clínica con otras patologías del suelo pélvico, muchas veces no se llega al correcto diagnóstico de la Neuralgia del N. Pudendo.

Un aspecto inicial y muy importante, es el interrogatorio (42), (Tabla 1).

El diagnóstico diferencial del atrapamiento del nervio pudendo se realiza con procesos patológicos del área ínguino-pélvica y perineal, como por ejemplo Síndrome del elevador del ano, Coccigodimia, Proctalgia Fugaz, etc, siendo importante una valoración exhaustiva.

En el transcurso de los últimos años, la evolución de los métodos de diagnósticos ha permitido avances muy importantes en el estudio de esta enfermedad, desde los criterios de Nantes hasta los modernos equipos de RM de alto campo o los Potenciales Evocados de última generación.

Conclusión:

La neuralgia del nervio pudendo o el Sd de atrapamiento del nervio pudendo, es una patología infrecuente, aunque muy dolorosa e invalidante, con un diagnóstico que se inicia en el interrogatorio y la sospecha clínica, que se confirma con EMG, potenciales evocados, la correcta respuesta a los bloqueos neurales, PNMLT y los métodos de imagen como la RM o el TAC.

Entre las herramientas terapéuticas de que disponemos, se incluirá el tratamiento farmacológico, los bloqueos neurales y la intervención quirúrgica, (según los criterios ya mencionados).

También la neuromodulación y las bombas de infusión serán una alternativa válida, cuando esté contraindicado el tratamiento quirúrgico.

DR. PABLO A. CONSIGLIERE RODRÍGUEZ

MÁSTER UNIVERSITARIO EN TRATAMIENTO DEL DOLOR.

Bibliografía:

1-Chronic Perineal Pain Caused by Pudendal Nerve Entrapment: Anatomy and CT-Guided Perineural Injection Technique.AJR 181 Agosto 2003. David M. Hough, Keith H. Wittenberg, Wojciech Pawlina, Timothy P. Maus, Bernard F. King,Terri J. Vrtiska, Michael A. Farrell, Stanley J. Antolak, Jr.

2-J Can Chiropr Assoc. 2010 Dec;54(4):276-81. PMID: 21120020 [PubMed] Durante JA, Macintyre IG

2.5 Beco J, Climov D, Bex M. Pudendal nerve decompression in perineology: a case series. Bmc Surg 2004;30(4):15.

3-H.Rouviére-ADelmas. Anatomía Humana -Tomo 2 Troco, Pg 641. 2da edición.

4-Exploración neurofisiológica del suelo de la pelvis M. González-Hidalgo, REV NEUROL 1998; 26 (151): 432-438.

5-http://www.pudendalhope.info/node/69 , Health Organization for Pudendal Education.

6- Bard GA, Caelsson CA, Fall M, Friberg S, Lindström L, Ohlsson. Cortical evoked potentials following the stimulation of the urinary bladder

in man. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1982; 54: 494.

7-Pruebas Neurofisiológicas en el estudio y valoración de la disfunción eréctil peneana. Rafael Valdivieso Martinez. Universidad de Valencia

Servei de Publicacions 2005 .

8-Pudendal neuralgia: CT-guided pudendal nerve block technique D. Thoumas, A. M. Leroi, J. Mauillon, J. M. Muller, M. Benozio, P. Denis, P. Freger. Abdom Imaging 24:309–312 (1999).

9-Prendergast SA, Weiss JM. Physical therapy and pudendal nerve entrapment. Advance 2004; 15: 47.

10-Equipo de Nantes – Francia Equipo que nacio en 1987, ha tratado a más de 4.000 casos de PNE y ha realizado más de 500 descompresiones quirurgicas. Este equipo es el pionero en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Podré contar más sobre este equipo, una vez que vuelva de mi viaje. Los integrantes de este equipo son: Dr. Labat – Neurologist. Diagnosis via EMG, PNMLT. digital rectal exam, and other tests.Dr. Riant – Anesthesiologist. Nerve blocks and general diagnosis. Dr. Guerineau – Kinestherapist and physical therapist. Muscle reeducation to eliminate spasm as a source of PN pain.

11-Rev Neurol 2010; 50 (3): 157-166 F. Itza-Santos, et al

12-Boisson J, Debbasch L, Bensaude A. Les algies ano-rectales essentielles. Arch Fr Mall Appar Dig 1966; 55-3-24.

13-Pudendal Neuralgia: CT guided pudendal nerve block technique. D. Thoumas,A.M Leroi, JM Muller, Mbenozio, Pdenis,P Freguer. Abdominal Imaging, 24: 309 (1999).

14-CT-Guided Percutaneous Infiltration for the Treatment of Alcock’s NeuralgiaDimitrios K. Filippiadis, MD1, George Velonakis, MD2, Argyro Mazioti, MD1, Efthimia Alexopoulou, MD, PhD2, Aikaterini Malagari, MD, PhD2, , Elias Brountzos, MD, PhD2, Nikolaos Kelekis, MD, PhD2

, and Alexis Kelekis, MD, PhD, Pain Physician 2011; 14:211-215 • ISSN 1533-3159.

15-NUEVAS TÉCNICAS EN NEUROMODULACIÓN: ESTIMULACIÓN SACRA. Dr. Andrés Ares J. Presentado en : VII Reunión de la sociedad del Dolor (valencia 2004)

16- Int Urogynecol J.2010 May;21(5):613-6. doi: 10.1007/s00192-009-1054-z. Epub 2009 Dec 12. Pudendal nerve neuromodulation with neurophysiology guidance: a potential treatment option for refractory chronic pelvi-perineal pain.

17- Successful Treatment of Refractory Pudendal Neuralgia with Pulsed Radiofrequency. Pain Physician 2009; 12:633-638 • ISSN 1533-3159 Ellen E. Rhame, MD1 , Kenneth A. Levey, MD2 , and Christopher G. Gharibo, M.

18- International Uroginecology Jurnal. May 2010, Volume 21, Issue 5, pp 613-616 Pudendal nerve neuromodulation with neurophysiology guidance: a potential treatment option for refractory chronic pelvi-perineal pain. Maude Carmel, Michel Lebel, Le Mai Tu.

19- Use of resectoscope with saline irrigation during transperineal pudendal nerve descompresion. IUGA/ICS Toronto. Canad. August 23/2010.Dr. Jacques Beco MD. Líege University Belgium.

20-Robert R, Prat-pradat D, Labat JJ, et al: Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg-Radiol Anat 1998;20:93-98.

21-Observations on the Transgluteal Decompression of the Pudendal Nerve Stanley J. Antolak, Jr., MD

Center for Urologic and Pelvic Pain Lake Elmo, MN, USA . 31 Annual Meeting. International Urogynecological Association. September 6-9 , 2006. Athens Hilton.

22-Neuralgia del pudendo. A propósito de tres casos. CAN UROL ASSOC. Jun 2013, 7, (5-6): 161.

23-Anatomical basis of transgluteal Approach for pudendal neuralgia and operative technique. Surg. Radiol. Anat. 2013. Peltier J.

24-Pudendal Block. Mundial J Urólogy 2013. Abr 31 (2), 417.21. Schenk M,Schneider T.

25-Urologe A. 2012 Aug; 51 (8):1106-8. Neuralgia of the pudendal nerve following violent trauma: analgesia by pudendal neuromodulation.

26-Neurosurgery 2012 sept 71 (3)E757-62. Successful treatment of pudendal neuralgia with tricolumn spinal cord stimulation: case report.

Source

Department of Neurosurgery, Poitiers University School of Medicine, Poitiers, France. p.rigoard@chu-poitiers.fr. Rigoard P,Delmotte A,Moles A, Hervochon R, Vrignaud T, Misbert L, Lafay N, Dʼhoutaud S, Frasca D,Guenot C,Giot JP,Diallo B,Bataille B.

27-Repeat operation for treatment of persistent pudenda nerve entrapment after pudendal neurolysis. Hibner M, Castellanos ME, Drachman D, Balducci J. ,J Minim Invasive Gynecol. 2012 May-Jun;19(3):325-30. doi: 10.1016/j.jmig.2011.12.022.

28-Neuromodulation. 2011 Jan;14(1):62-7; discussion 67. doi: 10.1111/j.1525-1403.2010.00293.x. Epub 2010 Oct 7. Percutaneous cephalocaudal implantation of epidural stimulation electrodes over sacral nerve roots–a technical note on the importance of the lateral approach.

Richter EO, Abramova MV, Aló KM.

29-De novo pudendal neuropathy after TOT-O surgery for stress urinary incontinence.Paulson JD, Baker J. JSLS. 2011 Jul-Sep;15(3):326-30.

30-Neurourol Urodyn. 2008;27(4):306-10. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria).

Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.

32-Urogynecology J. 2012. April, 23, (4): 505-7.

33-BJU int. 2011 December, 108 (11): 1855-9, Valles Antuña C, Fernandez Gomez J, Fernandez González F.

34-J Minim Gynecol invasiva 2011 May-Jun; 18 (3): 401-4. Bloqueo del Nervio S2-S4 Transacro, para el dolor vaginal causado por Neuralgia pudenda. Depto de Anestesiología y Reanimación de la Uv de Baskent, Ankara, Turquí Cok OI, Eker He, S Akin.

35-J.Can Chiropr Assoc, 2010 December; 54 (4): 276-281. Pudendal nerv entrapment in an Ironman athlete; a case Report. Jacklin A Durante, Ian G MacIntyre.

36-Actas Urol. Esp. 2010 jun; 34 (6), 500-9. Actualización en Síndrome de Atrapamiento del Nervio Pudendo, un enfoque anatómico-quirúrgico, diagnóstico y terapéutico.

37-Pudendal Nerve Entrapment Syndrome. Rev Neurol 2010 Feb 1-15;50 (3): 157-66. Itza Santos F, Zarca Luciañez D, Salinas J, Gómez Sancha F.

38-Int. J Urogynecol 2010 May; 21 (5): 613-6Neuromodulación del Nervio Pudendo, con orientación neurofisiológica: una opción en el tratamiento del dolor refractario pelvi-perineal crónico. Carmel M, Lebel M, Tu-Le M.

39-What is the place of electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia related to entrapment syndrome?

Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G, Herbaut AG, Prat-Pradal D, Benaim J, Aranda B, Arne-Bes MC, Bonniaud V, Boohs PM, Charvier K, Daemgen F, Dumas P, Galaup JP, Sheikh Ismael S, Kerdraon J, Lacroix P, Lagauche D, Lapeyre E, Lefort M, Leroi AM, Opsomer RJ, Parratte B, Prévinaire JG, Raibaut P, Salle JY, Scheiber-Nogueira MC, Soler JM, Testut MF, Thomas C.

Neurophysiol Clin. 2007 Aug-Sep;37(4):223-8. Epub 2007 Aug 2. Review.

40-Robert R, Labat JJ, Riant T, Khalfallah M, Hamel O. Adv Tech Stand Neurosurg. 2007;32:41-59. Review. Neurosurgical treatment of perineal neuralgias.

41-Perineal pain and inferior cluneal nerves: anatomy and surgery. Darnis B, Robert R, Labat JJ, Riant T, Gaudin C, Hamel A, Hamel O.Surg Radiol Anat. 2008 May;30(3):177-83. doi: 10.1007/s00276-008-0306-9. Epub 2008 Feb 28.

42-Semergen . Medicina de Familia. Vol. 35. Nº7, ag-sept-2007. I. Ramírez Rueda. López-Marina, R.M. Alcolea García, T. Rama Martínez. Institut Català d’Avaluacions Mèdiques de Catalunya (ICAM). Barcelona. España.

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